Watson-Marlow DuCoNite 10 - Instrukcja (Strona 69)

Formularz bezpieczeństwa
Formularz bezpieczeństwa
FORMULARZ BEZPIECZEŃSTWA
Deklaracja sposobu użycia wyrobu i dekontaminacji
Zgodnie z Przepisami Bezpieczeństwa i Higieny, wymagane jest, aby użytkownik wyszczególnił substancje,
które weszły w kontakt z wyrobami, które są zwracane do firmy Watson-Marlow Bredel B.V. lub dowolnej jej
spółki zależnej bądź dystrybutora. Niezastosowanie się do tego wymogu spowoduje opóźnienia w serwisie
danego elementu lub w udzieleniu odpowiedzi. W związku z tym prosimy o wypełnienie formularza w celu
upewnienia się, że firma Bredel posiada wszystkie niezbędne informacje przed otrzymaniem zwracanych
wyrobów. Wypełniony egzemplarz musi być przytwierdzony na zewnątrz opakowania zawierającego
omawiane elementy. Użytkownik jest odpowiedzialny za czyszczenie i dekontaminację elementów przed ich
zwróceniem.
Prosimy wypełnić odrębny Certyfikat Dekontaminacji dla każdego ze zwracanych elementów. RGA/KBR nr
1 Firma .................................................................... .........................................................................................
Adres ................................................................... .........................................................................................
Telefon ..................................................................
Kod pocztowy .......................................................
Nr telefaksu ..........................................................
2 Wyrób .................................................................. 3.4 Płyn czyszczący, którego należy użyć, jeżeli w
trakcie serwisu odkryte zostaną pozostałości
chemikaliów;
a) ........................................................................
b) ........................................................................
c) ........................................................................
d) ........................................................................
2.1 Numer seryjny ......................................................
2.2 Czy wyrób był używany?
TAK NIE
Jeżeli tak, prosimy wypełnić następujące części.
Jeżeli nie, prosimy wypełnić tylko Część nr 5.
3 Szczegóły dotyczące pompowanych substancji 4 Niniejszym potwierdzam, że jedynymi
substancjami, które były pompowane przez
urządzenie lub które weszły z nim w kontakt, są
substancje wcześniej wyszczególnione, że
podane informacje są prawidłowe oraz, że
przewoźnik został poinformowany o
niebezpiecznej naturze przesyłki.
3.1 Nazwy chemikaliów
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
5 Podpis .................................................................
Nazwisko .............................................................
Stanowisko ..........................................................
Data .....................................................................
3.2 Środki ostrożności, które należy zastosować
podczas obchodzenia się z tymi substancjami:
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
Uwaga:
Aby wspomóc czynności serwisowe, prosimy
opisać wszelkie nieprawidłowości w
zachowaniu elementu.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
3.3 Czynności do wykonania w razie kontaktu
substancji z ciałem:
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................