Watson-Marlow Bredel 265 - Instrukcja (Strona 96)

Formularz bezpiecze
ństwa
96
Formularz bezpiecze ństwa FORMULARZ BEZPIECZE
ŃSTWA
Deklaracja sposobu u
życia wyrobu i dekontaminacji
Zgodnie z Przepisami Bezpiecze ństwa i Higieny, wymagane jest, aby użytkownik wyszczególnił substancje,
które wesz ły w kontakt z wyrobami, które są zwracane do firmy Watson-Marlow Bredel B.V. lub dowolnej jej
spó łki zależnej bądź dystrybutora. Niezastosowanie się do tego wymogu spowoduje opóźnienia w serwisie
danego elementu lub w udzieleniu odpowiedzi. W zwi ązku z tym prosimy o wypełnienie formularza w celu
upewnienia si ę, że firma Bredel posiada wszystkie niezbędne informacje przed otrzymaniem zwracanych
wyrobów. Wype łniony egzemplarz musi być przytwierdzony na zewnątrz opakowania zawierającego
omawiane elementy. U żytkownik jest odpowiedzialny za czyszczenie i dekontaminację elementów przed ich
zwróceniem.
Prosimy wype łnić odrębny Certyfikat Dekontaminacji dla każdego ze zwracanych elementów. RGA/KBR nr
1 Firma .................................................................... .........................................................................................
Adres .................................................................... .........................................................................................
Telefon...................................................................
Kod pocztowy .......................................................
Nr telefaksu ..........................................................
2 Wyrób ................................................................... 3.4 P łyn czyszczący, którego należy użyć, jeżeli w
trakcie serwisu odkryte zostan ą pozostałości
chemikaliów;
a) ........................................................................
b) ........................................................................
c) .........................................................................
d) ........................................................................
2.1 Numer seryjny ......................................................
2.2 Czy wyrób by ł używany?
TAK NIE
Je żeli tak, prosimy wypełnić następujące części.
Je żeli nie, prosimy wypełnić tylko Część nr 5.
3 Szczegó ły dotyczące pompowanych substancji 4 Niniejszym potwierdzam, że jedynymi
substancjami, które by ły pompowane przez
urz ądzenie lub które weszły z nim w kontakt, są
substancje wcze śniej wyszczególnione, że
podane informacje s ą prawidłowe oraz, że
przewo źnik został poinformowany o
niebezpiecznej naturze przesy łki.
3.1 Nazwy chemikaliów
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
5 Podpis ..................................................................
Nazwisko .............................................................
Stanowisko ..........................................................
Data .....................................................................
3.2 Środki ostrożności, które należy zastosować
podczas obchodzenia si
ę z tymi substancjami:
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
Uwaga:
Aby wspomóc czynno ści serwisowe, prosimy
opisa ć wszelkie nieprawidłowości w
zachowaniu elementu.
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
3.3 Czynno ści do wykonania w razie kontaktu
substancji z cia łem:
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................