Richter RMA Series Instrukcja Obsługi
Strona 31
O wiadczenie o kontaminacji
pomp, armatur, zaworów i innych
podzespo ów firmy Richter
Utworzono: CRQ/Lam
dnia:
13.11.06
strona: 2
QM-Nr.: 0912-16-2001_pl/4-
07
Przyj to: CRQ/Zu
dnia:
13.11.06
z :
2
Naprawa wzgl dnie konserwacja pomp, armatur, zaworów i innych podzespo3ów b dzie dokonan jedynie wtedy, gdy za30czone
o*wiadczenie zostanie wype3nione we wszystkich punktach. W przeciwnym przypadku mo e doj*+ do opó>nie- w pracy. Je*li do
urz0dzenia nie do30czono o*wiadczenia, przesy3ka mo e zosta+ odes3ana z powrotem do nadawcy.
Dla ka dego urz dzenia nale y wype ni5 oddzielne o wiadczenie,
O*wiadczenie to mo e by+ wype3nione i podpisane jedynie przez fachowców powo3anych przez u ytkownika.
Zleceniodawca / Wydzia3 / Instytut:
Przyczyna
wys3ania
odpowiednie zakre*li+
Naprawa:
na rachunek
na gwarancji
ulica :
Wymiana:
na rachunek
na gwarancji
kod, miejscowo*+ :
Wymiana / zamiana ju zg3oszona / otrzymana
Pracownik :
Zwrot:
wynajem wypo yczenie
do zap3aty
Telefon :
Faks :
U ytkownik ostateczny :
A. Dane wyrobu firmy Richter:
Opis awarii:
Oznaczenie typu:
Numer artyku u:
Numer seryjny:
B. Stan wyrobu firmy Richter:
Nie
1)
Tak Nie
Kontaminacja :
Nie
1)
Tak
Czy by3 u ywany ?
toksyczny
Czy jest opró niony (wyrób / mat. pom.) ?
r0cy
Wszystkie otwory szczelnie zamkni te!
3atwopalny
Czy jest oczyszczony ?
wybuchowy
2)
Je*li tak, to jakimi *rodkami :
mikrobiologiczny
2)
Oczyszczono jakim spos. post powania:
radioaktywny
3)
1)
je*li "Nie", to dalej do
D.
inne *r. szkodliwe
2)
Agregaty zanieczyszczone *rodkami mikrobiologicznymi lub wybuchowymi
przyjmowane b d0 jedynie po przed3o eniu dowodu przepisowego oczyszczenia
.
3)
Agregaty zanieczyszczone *rodkami radioaktywnymi nie s0 zasadniczo w ogóle przyjmowane
.
C. Dane dotycz ce rodków przep ywaj cych przez agregat
(prosz1 koniecznie wype ni5)
1. Z jakimi rodkami agregat by w kontakcie ?
Nazwa handlowa i / lub nazwa chemiczna przep3ywaj0cego *rodka
oraz jego w3a*ciwo*ci np. przepisane ze wskazówek bezpiecze-stwa (jak np. truj0cy, 3atwopalny, r0cy).
X Nazwa handlowa
Nazwa chemiczna
a)
b)
c)
d)
Nie Tak
2. Czy
wy ej wymienione rodki s szkodliwe dla zdrowia!
3. Niebezpieczne produkty rozpadu pod dzia aniem temperatury ?
Je li tak, jakie ?
D. O wiadczenie wi
ce prawnie:
Zapewniamy, e informacje podane w niniejszym o*wiadczeniu s0 pe3ne i zgodne z prawd0 oraz
e podpisuj0cy to o*wiadczenie jest w stanie fakt ten oceni+. Jest nam wiadomo o odpowiedzialno*ci w stosunku do zleceniobiorcy za szkody
powsta3e w wyniku niepe3nych lub nieprawdziwych danych. Zobowi0zujemy si do zwolnienia zleceniobiorcy osób trzecich od roszcze- do
odszkodowa- powsta3ych na skutek niepe3nych lub nieprawdziwych danych. Jest nam wiadomo o bezpo*redniej odpowiedzialno*ci w
stosunku do osób trzecich - do których zaliczaj0 si w szczególno*ci pracownicy zleceniobiorcy wykonuj0cy konserwacj / napraw -
niezale nie od z3o enia tego o*wiadczenia.
Nazwisko osoby upowa nionej
(drukowanymi literami)
Data
Podpis
Piecz0tka firmy