Leica Biosystems EG1150 H - Instrukcja (Strona 40)

40 Instrukcja obsługi Wers. 2.5 RevF – 09/2014
9. Oświadczenie o dekontaminacji (wzór)
Leica Biosystems Nussloch GmbH
Heidelberger Str. 17-19
69226 Nussloch, Germany
Tel.: ++49 (0) 6224 143 0
Fax: ++49 (0) 6224 143 268
www.LeicaBiosystems.com
Zaznaczyć pole A, jeśli ma zastosowanie. Jeśli nie, odpowiedzieć na wszystkie pytania w części B i podać
wymagane informacje dodatkowe.
Oświadczenie o dekontaminacji
Informacje na tabliczce znamionowej Model (patrz tabliczka znamionowa)* SN (patrz tabliczka znamionowa)*
REF (patrz tabliczka znamionowa)*
Urządzenie nie miało kontaktu z nieutrwalonymi próbkami biologicznymi.
A
B
Wewnętrzne lub zewnętrzne powierzchnie urządzenia były narażone na następujące substancje niebezpieczne:
Tak Nie
Krew, płyny ustrojowe, próbki do badań patologicznych
Inne, niebezpieczne substancje biologiczne
Środki chemiczne/substancje niebezpieczne dla zdrowia Substancje
Inne zagrożenia
Tak
Urządzenie zostało oczyszczone i odkażone:
Tak Nie
Jeśli tak, jakimi metodami:
Jeśli nie**, podać powody:
Dodatkowe informacje
Dodatkowe informacje
** Nie odsyłać bez uzyskania pisemnej zgody firmy Leica Biosystems.
Urządzenie zostało przygotowane do bezpiecznego transportu.
Jeśli to możliwe, prosimy o użycie oryginalnego opakowania transportowego. Tak Nie
1
3
2
Podpis/Data*
Nazwisko*
Stanowisko*
E-mail
Instytucja*
Zakład*
Adres*
Telefon* Fax
Ważne dla prawidłowego odbioru przesyłki:
Proszę dołączyć kopię niniejszego oświadczenia do przesyłki lub przekazać ją serwisantowi. Odpowiedzialność za zwrot przesyłki, w przypadku braku oświadczenia lub
niekompletnego wypełnienia formularza oświadczenia, spoczywa na nadawcy.
W razie dalszych pytań prosimy o kontakt z lokalnym przedstawicielem firmy Leica.
Do użytku wewnętrznego Leica: W razie potrzeby zaznaczyć numer zlecenia lub RAN/RGA:
Job Sheet No.: _______________ BU Return Authorisation Number: ______________ SU Return Goods Authorisation: ______________
W
ersja 3.5 - 01/2013,
Nr k
at
. 14 0700 83111
Szanowny Kliencie!
Każdy produkt, odsyłany do firmy Leica Biosystems lub serwisowany na miejscu, musi zostać w odpowiedni sposób oczyszczony i odkażony. Ponieważ w odniesieniu do chorób
powodowanych przez priony, jak np. CJD, BSE lub CWD, dekontaminacja nie jest możliwa, urządzenia, które miały kontakt z próbkami skażonymi prionami, nie mogą być odsyłane
do naprawy do Leica Biosystems. Urządzenia skażone prionami mogą być naprawione wyłącznie po uprzednim powiadomieniu serwisanta o potencjalnych ryzykach, udzieleniu
informacji na temat odpowiednich dyrektyw oraz procedur związanych z odpowiednim wyposażeniem ochronnym oraz dostarczeniu serwisantowi odzieży ochronnej. Proszę
starannie wypełnić oświadczenie o dekontaminacji i załączyć jego egzemplarz do urządzenia. Oświadczenie o dekontaminacji musi być umieszczone na zewnątrz lotniczego
pojemnika transportowego lub należy je wręczyć bezpośrednio pracownikowi serwisu. W przypadku zwrotu opakowań, nie zostaną one otworzone, a konserwacja nie rozpocznie
się, dopóki firma lub serwisant nie otrzymają potwierdzenia dekontaminacji. Nadesłany towar, który zostanie zakwalifikowany przez firmę Leica Biosystems jako potencjalne
źródło zagrożenia, zostanie bezzwłocznie i na koszt odbiorcy odesłany do nadawcy. Uwaga: Noże do mikrotomu muszą być zapakowane do odpowiedniego pudełka. Informacje
obowiązkowe: Pola oznaczone symbolem gwiazdki * są obowiązkowe. W zależności od tego, czy urządzenie jest skażone, proszę także wypełnić część A lub część B.
Radioaktywność